Arabuluculuk Dosya Numarası:__________________________:
Arabulucunun :________________________________:
Adı ve Soyadı:________________________________:
T.C. Kimlik Numarası:_________________________:
Arabulucu Sicil Numarası:_____________________:
Adresi:_______________________________________:
Taraf (Gerçek Kişi ise)________________________________:
Adı ve Soyadı:________________________________:
T.C. Kimlik Numarası:_________________________:
Adresi:_____________________:
Telefon:_______________________________________:
E-Posta:_______________________________________:
Taraf (Tüzel Kişi ise)________________________________:
Unvanı:________________________________:
Vergi Kimlik Numarası:_________________________:
Adresi:_____________________:
Telefon:_______________________________________:
E-Posta:_______________________________________:
Arabuluculuk Konusu Uyuşmazlık________________________________:
(Uyuşmazlık konuları kalem kalem ve net bir şekilde belirtilmelidir.)
Arabuluculuk Bürosuna Başvuru Tarihi________________________________:
Arabulucunun Görevlendirildiği Tarih________________________________:
Tutanağın Düzenlendiği Tarih________________________________:
Tutanağın Düzenlendiği Yer________________________________:
Arabuluculuk Sonucu________________________________:
Adı geçen taraflar …............................... Arabuluculuk Bürosuna / Merkezine geldiler.
Taraflara arabuluculuğun temel ilkeleri, arabuluculuk süreci ve arabuluculuk süreci sonunda hazırlanan arabuluculuk son tutanağının hukuki ve mali yönlerden bütün sonuçları hakkında bilgi verildi.
Taraflar söz alarak arabuluculuğun temel ilkelerini, arabuluculuk sürecini ve arabuluculuk süreci sonunda hazırlanan arabuluculuk son tutanağının hukuki ve mali yönlerden bütün sonuçlarını anladık dediler.
Taraflar müzakereler sonucunda arabulucunun .................. şeklindeki son çözüm önerisine rağmen ............... ve ................. hususlarında anlaşmaya varamamışlardır.
İşbu arabuluculuk son tutanağı iki sayfa ve dört nüsha olarak 6325 sayılı Hukuk Uyuşmazlıklarında Arabuluculuk Kanunu m. 17 uyarınca hep birlikte imza altına alındı.
Taraf________________________________:
Taraf________________________________:
Adına Yetkili Temsilci/Avukat
Arabulucu________________________________: